Paciente de 54 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo y sobrepeso. Consulta sin dolor 24 horas posteriores a un episodio de angina prolongada, observando en el ECG una secuela apical. Las enzimas cardíacas se encontraban elevadas. Recibe tratamiento con bloqueantes beta adenergicos, clopidogrel, aspirina, enalapril y atorvastatina. A las 72 horas de su internación presenta angina postinfarto, con injuria subendocardica anterolateral transitoria que revierte con la infusión de nitroglicerina. No se evidenciaron signos de insuficiencia cardíaca. Se decide su evaluación angiográfica.

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Arteria coronaria izquierda: El ostium y el tronco no presentan anomalías. Los segmentos proximales de la arteria descendente anterior y circunfleja presentan múltiples irregularidades parietales observando un trazo lineal en ambos vasos sugestivo de disección coronaria. Se observan obstrucciones severas de ramos lateoventriculares y la circulación colateral hacia el lecho distal de la arteria coronaria derecha.

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Arteria coronaria izquierda en OAI. Detalle de la lamina que se extiende en los segmentos proximal y medio de la arteria descendente anterior y proximal de la arteria circunfleja.

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Vista ampliada sobre la diseccion de la DA

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Vista lateral de la CI con visualización de la diseccion proximal de la arteria circunfleja

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Oclusión de la arteria coronaria derecha en su tercio proximal.

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Se efectuó un aortografa toracico a fin de descartar la disección aórtica convencional.

El paciente fue sometido a cirugía de revascularización miocárdica, con anastomosis mamaria a la DA, puentes venosos a CX y CD. Cabe destacar que durante la apertura de la CD se confirma su disección.

Comentario:
La disección coronaria espontánea es una entidad poco frecuente, con prevalencia probablemente subestimada dado que algunos pacientes pueden ser víctimas de muerte súbita y no puede arribarse a un diagnóstico adecuado.
Se ha descripto el cuadro en mujeres, relacionado al periodo periparto.
La disección espontánea puede ser el resultado de una ruptura intimal con progresión y formación de un doble lumen o bien el producto de la evolución de un hematoma parietal por sangrado de vasa vasorum . En ambos casos hay reducción de la luz efectiva coronaria con isquemia o infarto. Puede haber como en nuestro caso asociación con enfermedad coronaria obstructiva.

El NHLBI ha elaborado una clasificación de los tipos angiograficos de disección coronaria espontánea:
1 – Pequeñas áreas radiolúcidas en la luz sin deterioro del flujo o persistencia de opacidad luego del lavado del contraste
2 – Colgajo luminal radiotransparente que corre paralela a la pared del vaso con la inyección de contraste, pero sin deterioro del flujo o persistencia después del lavado de contraste en la luz
3 – El contraste aparece fuera de la luz del vaso como un «gorro extraluminal». La tinción aparece incluso después de contraste despeja el lumen
4 – Defectos de llenado luminal radiolúcidas espiraladas. A veces con retención de contraste.
5- Defectos de llenado nuevos y persistentes en la luz del vaso
6 – Las lesiones que generan severa limitación del flujo u oclusión total.
Este caso sería una combinacion de los tipos 2 y 5.
Alfonso y cols presentan recientemente una serie importantecon adecuado evolución con el tratamiento conservador

Alfonso F, Paulo M, Lennie V, Dutary J, Bernardo E, Jiménez-Quevedo P, Gonzalo N, Escaned J, Bañuelos C, Pérez-Vizcayno MJ, Hernández R, Macaya C. Spontaneous coronary artery dissection: long-term follow-up of a large series of patients prospectively managed with a «conservative» therapeutic strategy. JACC Cardiovasc Interv. 2012 Oct;5(10):1062-70.